Hola, yo soy Rubén y esto es El parche de Odín, el podcast personal de un oftalmólogo entre los países nórdicos y España. Este es el episodio 266 y se titula «Modelos de liderazgo». Antes de empezar, tengo que hacer referencia a una especie de conversación cruzada, crossover o colaboración espontánea que estamos haciendo concretamente Dani y Daniel Aragay del podcast Acción del Sueco, Maestro Podcaster y otros muchos más. Precisamente por el tema de la burocracia que he estado hablando en mis dos episodios anteriores, y a su vez Daniel ha dedicado también un par de episodios de su podcast Haciendo el sueco hablando sobre el tema, explicando trámites burocráticos entre Suecia y España. En un primer episodio, luego otro segundo episodio matizando la información de España, explica que no siempre en España las cosas están tan mal o salen tan mal paradas si estamos comparando Suecia o España en cuanto a trámites burocráticos, porque cambian mucho según comunidades autónomas. Bueno, no lo voy a explicar aquí. Os recomiendo que escuchéis los episodios de Dani o leáis también su blog. Muy interesante, como siempre, Dani, y gracias por las referencias.

También quiero hacer referencia a otro podcaster, Alberto, del podcast Papafriki, que también nos dio explicaciones sobre el tema del carné de identidad en su propio podcast, Papafriki, y tomó nota de una sugerencia que le hice por Mastodon, una idea para un próximo episodio de su podcast. Y, por último, mi última referencia de podcasting al podcast Los últimos de Fiddy Pins, donde Julián, donde Jan Bedell, también me han mencionado a mí y a mis podcasts con respecto a la tendencia que hay ahora en los, vamos a llamar, «podcasters de nueva generación», con muchas comillas: las personas que hacen vídeos de entrevistas o vídeos a sí mismos y cogen micrófonos, normalmente de solapa, que son para colocarse en la ropa y no sujetarlos, y los sujetan de objetos extraños. En el grupo de su podcast la gente iba enlazando vídeos y fotografías de podcasters o gente que hacía video podcasting, donde sujetaban esos pequeños micrófonos en los lugares más inverosímiles. Y yo hice mi pequeña aportación con una fotografía de alguien que se estaba grabando colocando el micrófono sobre una espada toledana. Así que nada, muchas gracias a Julián por mencionarme en su podcast.

Y en general sí que quiero decir que se está creando, bueno, ya desde antes, pero que actualmente hay, como voy a decir, como podría decirlo, muy buen ambiente entre esta podcastera independiente, vamos a llamarla así: los podcasters que nos dedicamos a esto porque nos gusta y no con un ánimo directo de monetizar o dedicarnos profesionalmente a ganar dinero a través del podcast. Como digo, hay buen ambiente en las redes sociales, en los grupos de Telegram, y se están incrementando y están proliferando los eventos locales de podcasting, reuniones, que están apareciendo en sucesivos puntos de España, lo cual es muy interesante. Yo mismo he tenido ocasión de participar en dos eventos de estos locales, y si la agenda me lo permite y si mi vida me lo permite, que últimamente está un poco agobiada, pues me gustaría seguir participando en ello.

Bien, dejando ya estos avisos parroquiales, por cierto, empezamos con el tema. Quiero hablar de modelos de liderazgo en el ámbito sanitario. Este tema lo quiero tocar porque más tarde, en sucesivos episodios, volveré a hacer referencia a este. Así que entiendo que tengo que sentar unas bases y me quito parte del contenido que más adelante quiero explicar. Es que quiero entender, o quiero discutir, mejor dicho, qué papel tiene el médico en el acto sanitario o en las diferentes acciones que entendemos como sanidad, atención sanitaria, promoción a la salud, como lo queramos llamar. Podemos entender que tiene un papel central, no exclusivo, pero un papel principal. Podríamos pensar que el médico es el líder principal de la atención sanitaria. Y efectivamente, tanto en España como en Suecia, el médico hace las indicaciones y también establece las prioridades de pruebas diagnósticas, de tratamientos, etc. Y también, ya no sólo de forma individual, sino de forma un poquito más global o colectiva o más organizativa, también son los médicos los que desarrollan las guías clínicas y protocolos que le sirven para organizarse a sí mismo y a las acciones sanitarias.

Voy a matizar esta parte. Efectivamente, tiene un papel de forma individual. Cuando bajamos al nivel más bajo de las acciones, cuando está el médico con el paciente, pues el médico toma unas decisiones, propone tratamientos, hace diagnósticos, etc. Sí, pero no es el líder de la atención sanitaria realmente. Y es que el médico tiene una implicación muy escasa en la gestión y en la organización de recursos. Sí que es cierto que puede negociar o negocia en general, hasta cierto punto, algunos de estos aspectos de recursos y organizativos con los jefes, con los gestores, pero siempre desde el punto de vista de empleado. Es un empleado que puedes tener sugerencias, pero lo que tú puedes decir es más o menos secundario. Te pueden hacer caso, poco o ninguno, y no importa, porque tú no estás implicado en el proceso de gestión. Y sí, podemos decir: «no, pues no es cierto porque hay jefes médicos, los jefes de servicio son médicos, incluso puestos de dirección, directores médicos de hospitales, incluso directores de hospitales, son médicos o pueden ser médicos». Sí, es cierto, pero estos médicos se han convertido en gestores, de manera que sus objetivos, motivaciones y, muy importante, incentivos, ya no son, o no tienen que ser... Bueno, de hecho no son. Como incentivos ya no son la salud de sus pacientes a nivel individual. Ni siquiera, y esto es importante, la salud a nivel colectivo, el concepto de salud pública. No, esa no es la intención, esos no son los objetivos. Los objetivos son listas de espera, una serie de estadísticas e indicadores. Estos indicadores de salud no reflejan la salud en sí misma. Los actos médicos, los actos clínicos, los actos sanitarios, quedan estipulados y organizados en función de lo que hacen los gestores, de lo que deciden los gestores. Y los gestores tienen en cuenta una serie de estadísticas e indicadores de salud y eso es su objetivo principal. Y todo gira alrededor de ello, y no gira alrededor de la experiencia del paciente o la experiencia del médico, o que los actos clínicos sanitarios de forma individual funcionen bien.

¿Esto qué significa? Que hay muchísimas ineficiencias organizativas. Voy a poner varios ejemplos, pero seguro que vosotros, si vivís en España y tenéis más o menos contacto con el sistema sanitario, podéis poner más ejemplos. Vamos a suponer que el médico pide una prueba. Te da una cita a ti para recoger los resultados de esa prueba. La prueba no te la hacen a tiempo. Y, sin embargo, no hay una forma de contactar o de cambiar las cosas para que adelante en la prueba o retrasen la cita del médico. El sistema es muy poco flexible y no se adapta a las incidencias. ¿Qué es lo que pasa? Pues depende de los sitios. Puedes perder esa cita o anularte, te anulan o tú mismo anulas esa cita, con lo cual muchas veces tienes que esperar bastante más tiempo para recoger los resultados, o incluso no hay una forma de anular la cita del médico, o no te conviene perderla, porque entonces pedir cita por ti mismo se alarga mucho más y entonces vas a esa cita del médico para recoger el resultado de una prueba que no está hecha.

Más ejemplos. En la consulta del médico, muchas veces este, el médico, tiene que estar imprimiendo papeles, imprimiendo recetas e informados, haciendo volantes o comprobando resultados. Está navegando con muchísimos clics, muchísimas pantallas en el sistema informático para intentar poder leer los resultados. Del tiempo que dedica el médico a la visita para ti, para tu visita como paciente, pocos de esos minutos que te puede dedicar son de alto valor clínico. La mayor parte del tiempo está imprimiendo papeles o buscando información. Realmente, el tiempo que dedica o que puede dedicar a realizar comunicación de calidad con el paciente o sus acompañantes —pero de calidad me refiero a mirar a los ojos y haciendo una comunicación efectiva sin la pantalla en medio—, o haciendo una exploración, haciendo información con tiempo, con dedicación auténtica, y no perderte en estos trámites burocráticos. Porque nos están diciendo todo el rato que faltan médicos, que es mentira, pero que es un recurso cada vez más escaso, que hay muchas listas de esperas, que es difícil acceder a los médicos, pero cuando estás con él, la mayor parte de los minutos que estás con él está haciendo cosas que igual podrían hacer otras personas. Igual no hace falta que imprima él los papeles o la información que el médico tiene que buscar a mano; alguien se lo podría haber buscado previamente para acceder. O sea, ahorrar en tiempos de esas acciones de baja calidad o de poca importancia para que el médico dedique su escaso tiempo en lo que realmente importa. Pero eso no se tiene en cuenta.

Ahora vamos a saltar un poquito a una serie de desarrollo de circuitos alternativos que pretenden optimizar y mejorar la atención sanitaria. Hablo de circuitos de screening o de cribaje, en donde se realizan pruebas de forma masiva, sin que tenga que haber una participación directa del médico, típico de que pides una consulta y te ve el médico, sino circuitos, campañas masivas de realizar una prueba concreta, a poblaciones o a grupos grandes, estos circuitos de screening. Pero también podemos hablar de la telemedicina o cosas, aspectos que no requieren atención presencial que se pueden realizar por teléfono, por ejemplo, o acciones que antes las realizaba siempre el médico y ahora se puede delegar en otro personal también sanitario, de enfermería, auxiliares, optometristas, etcétera.

Bueno, todos estos sistemas que pretenden optimizar la atención sanitaria realmente no se crean por los especialistas clínicos. Sí que es cierto que se les hace participar, o que crean o que sienten que participan, y sí, a veces pueden opinar, pero siempre de forma muy limitada, siempre desde el punto de vista del gestor. Los recursos son limitados, y lo que siempre va a pedir el clínico siempre es caro, ineficiente, y el clínico no está pensando en global porque no es gestor. Pero el problema es que todos estos sistemas novedosos de telemedicina, screening, de delegación de acciones que antes eran del médico y ahora pasa a ser de enfermeras, auxiliares, etc., esto, como digo, lo diseñan gestores que lo que quieren hacer es mejorar sus indicadores, recortar las listas de espera, en su tabla de Excel, el número de pacientes atendidos en un mes o en un año, sea lo que sea, lo que signifique ser atendidos, que engruesen y puedan decir: «Este mes hemos tenido a no sé cuántos miles de pacientes». Eso, estos indicadores, no están indicando salud.

¿Qué es lo que pasa? Que están enfocándose los esfuerzos, los recursos, para realizar esta organización de circuitos alternativos o estos cambios en la forma de funcionar el sistema sanitario para optimizar sus indicadores, no para mejorar la salud. Y si un clínico está poniendo objeciones, y esas objeciones implican que el circuito va a ser menos eficiente para sus indicadores, van a rechazar esas sugerencias, porque van a optimizar para sus propios resultados. Pero ¿qué es lo que pasa? Que en realidad, desde el punto de vista del médico clínico, que mira con ojo crítico o ojo más objetivo, los resultados reales para los pacientes es que estos sistemas de screening son muy ineficientes. Y lo mismo puedo hablar con el resto de cosas que hemos hablado de telemedicina, de cómo se están organizando o desorganizando los diferentes sanitarios entre sí. La comunicación entre las diferentes categorías no es buena. ¿Qué es lo que nos interesa en realidad? A nosotros como población nos interesa alguien que gestione pensando en nuestra salud. Y un gestor, que no es médico, no puede hacerlo. Y un médico que se ha hecho jefe y se ha hecho gestor y que, para seguir siendo gestor, ha sido convencido de que ahora ya no tiene que pensar en el paciente, sino en indicadores de calidad, ya no funciona como médico clínico en realidad.

¿Qué es lo que necesitamos? Clínicos como líderes organizativos a gran escala, para que este tipo de cambios, reformas y cómo organizar un servicio y la atención al paciente pensando en grande, lo hagan clínicos de verdad. Y, curiosamente, y es lo que muchos gestores no entienden, si realmente un clínico es capaz, le dejan organizar de forma correcta y bien organizada un servicio para atender bien a la salud, luego los indicadores posteriores (que son indicadores que tanto les gustan a los gestores) mejoran. ¿Y por qué van a mejorar si son tan ineficientes los clínicos en comparación con los gestores? Porque si tú mejoras la salud de la población, la salud de verdad, esas personas que estás atendiendo están más sanas. Y si están más sanas, tienen menos demanda. Volvemos a lo de antes. ¿Cómo disminuyes la lista de espera? Haciendo muchas consultas, exprimiendo a los médicos y optimizando, una forma de decir, de bajar calidad, para que atiendan a más gente. Sí, es una forma de bajar la lista de espera. Pero hay una que es mejor, que es mejorar la salud de la población. Si la gente enferma menos, porque les atiendes antes, les coges antes, y tus medidas terapéuticas son más eficientes, la gente está más sana, con lo cual necesita menos atención. Eso no lo consigues solo aumentando el número de pacientes atendidos. Con ese numerito en Excel, en tu tablita de Excel, que suba, no. Tienes que conseguirlo con que la atención médica, los tratamientos, los screenings, los cribajes, funcionen mejor. Si realmente somos más eficientes a nivel clínico, práctico, real, la salud de la población mejora. Pero eso los gestores ni lo saben hacer y muchas veces ni lo quieren hacer porque no lo entienden.

Dicho esto, no quiere decir que todos los clínicos deban y puedan ser líderes organizativos. Eso no puede ser. Necesitamos a perfiles, vamos a llamar, «senior», con gran experiencia, que dominen a nivel clínico, que entiendan perfectamente cada detalle a nivel clínico y, además, tengan aptitudes organizativas y pensamiento más global. Y, ojo, para hacer este tipo de organización, es mucho más compleja que la organización que puede hacer un gestor. Un gestor lo hace todo muy sencillo, muy optimizado, porque no está pensando, incluso aunque fuera médico, no está pensando como médico. Está pensando como un gestor que maneja números. Cuando, en este tipo de cosas, el diablo está, como siempre, en los detalles. Si quieres organizar un equipo multidisciplinar entre enfermeras y médicos u optometristas, tienes que hacerlo muy bien, porque te estás enfrentando a la alternativa tradicional que es que el médico lo hacía todo. Es ineficiente en algunos casos, pero es una cosa simple. Y la simpleza tiene muchas ventajas con respecto a las complicaciones. Con lo cual, si vas a sustituir un sistema simple por uno más complejo, tienes que hacerlo muy bien para que el sistema complejo sea superior al sistema simple. Y se puede hacer, pero hace falta tiempo.

Entonces, este perfil de médico clínico senior debe emplear tiempo para crear los circuitos y crear los bienes. Estamos hablando de semanas o meses de tiempo, de horas, para crear bien esos circuitos. No se trata solo de que viene un gestor y trae un sistema, una forma de hacer un cribaje de lo que sea, y lo expone a los médicos. Y entonces, pues hay ocurrencias. Cuando lo comenta el gestor, en ese momento de reunión, «Oye, a mí se me ocurre que se podría hacer mejor de esta manera». No, no se trata de eso, se trata de ocurrencias o ideas felices, se trata de pasar tiempo organizando este tipo de circuitos. Además de esto, cuando hablamos de equipos multidisciplinares, cuando estamos hablando de diferentes categorías que se organizan para realizar pruebas, screenings o ir pasando pacientes, cuando no está el médico presente presencialmente en cada uno de los actos, es muy importante la organización y es necesario invertir mucho tiempo para formar este grupo, cohesionarlo. Y hace falta no solo tiempo inicial para prepararlo, sino que hace falta mantenerlo. Muchas veces, una vez funciona, pues mira, funciona esta forma de screening, donde la enfermera está actuando más o menos de forma independiente, pero en colaboración con el médico, etcétera. Ya está montado, pues tira. No, no es tan fácil, porque es lo de siempre. Queremos siempre optimizar el mayor número de horas de que los clínicos estén viendo pacientes. Sí, pero no siempre es la mejor medida. Porque, como decíamos, no solo es la cantidad, sino es la calidad de la atención médica. Y para mantener este grupo multidisciplinar cohesionado y que siga funcionando bien, hay que mantenerlo. Hay que hacer reuniones y encuentros periódicos frecuentes para solucionar los malentendidos, para evitar fricciones, etc. Y eso significa que hay que reunirse en tiempo de trabajo. Y significa que tienes que ver unos pocos pacientes menos al mes, pero hace falta mantener ese tipo de reunión y comunicación fluida. Porque no puede ser, por poner el ejemplo de lo que decía antes, que las enfermeras estén haciendo labores paralelas al médico, pero muy importante, pero haya poca comunicación entre médicos y enfermeras. Eso no puede ser.

Vemos que esta forma de pensar como médico, como algunos de estos médicos senior que se dedican a la gestión de forma más avanzada, cambia un poco la filosofía con lo que pensamos, porque estamos pensando el médico como obrero, que está unas horas trabajando y ve una serie de pacientes al día, a un modelo de gestor, donde lo importante no es la cantidad de horas que está y el número de pacientes que ve, sino que nos genera circuitos y protocolos y formas de trabajar que funcionan. Y eso es, en gran parte, el objetivo de ese médico. Ya no estamos midiendo su resultado o su productividad con el número de pacientes que ven al día o al mes, sino lo bueno, que son la forma de trabajar, los sistemas de trabajo que están creando y manteniendo. Ya cambiamos un poco entre el empleado, vamos a llamar «presentista», donde priman las horas de trabajo y el horario fijo, e intentamos exprimir al médico para maximizar el número de pacientes por consulta. Ahora cambiamos con que este médico es más gestor, en donde está ofreciendo soluciones. Incluso está manejando una lista de espera de forma mucho más creativa que un gestor tradicional, porque no solo se basa en corregir unos números, sino mejorar la atención realmente al paciente.

Este es un poco el auténtico punto, diferenciar los indicadores de salud con la salud realmente. La atención de la salud en su auténtico término, o el auténtico significado, no significa número de citas o pruebas diagnósticas que se realizan. Porque, para entendernos, si estamos haciendo un gran número de estas pruebas diagnósticas y estas pruebas no tienen trascendencia clínica o no tiene una indicación real, pues ¿para qué las hacemos? Si estamos yendo a la consulta tan rápida, que se piden demasiadas pruebas porque es la única forma de solucionar este tema, o este embrollo, o esta saturación, estamos pidiendo pruebas que no son necesarias. El hacer muchas pruebas o las hacer muy rápidas no va a ningún sitio. Y al revés, y esto es muy importante, las cirugías y los diagnósticos que no se llegan a realizar por listas de espera, por malorganización, etc., ¿pero qué deberían hacerse? Esto es muy importante para la salud, porque si no estamos haciendo los diagnósticos y las cirugías y los tratamientos que la población necesita, su salud empeora. Pero esos pacientes, como no existen, no existen en los números, en esas tablas de Excel, para los gestores no existen. Los que todavía no están diagnosticados, los que están perdidos y mal diagnosticados, y no están encontrados y no entran al circuito de salud, no existen para los gestores, pero están ahí y son importantes. Es importante a nivel de salud, pero también a nivel económico, porque esas personas que no estamos diagnosticando y tratando a tiempo van a aparecer más tarde como pacientes más complicados que requieren más cuidados.

Con lo cual, deberíamos entender o debemos reclamar ese papel del médico, médico senior, como gestor, pero no como director médico o como organizador de equipos médicos, sino como médico asistencial y gestor asistencial, como médico coordinador en su campo, en su subespecialidad, con el equipo multidisciplinar con el que tiene que trabajar. Esa es un poco la idea. El objetivo de esta gestión, lo de siempre, no es calentar la silla ni cumplir un horario, ni solucionar las demandas y la lista de espera que le presenta la gerencia. Porque aquí el gerente es una especie de apagafuegos y cumplidor de unos objetivos que te imponen de más arriba. Pero no están yendo al detalle de lo que significa proteger la salud. Sin embargo, este médico, que es clínico, que es asistencial pero que es gestor, sí que va más allá de esos números, porque es capaz de considerar la salud poblacional de su subespecialidad, de su campo concreto, es capaz de entenderlo en su área de salud y es capaz de idear formas mejores para proteger la salud. Es capaz de evitar revisiones, visitas y pruebas que no aportan nada, es capaz de organizar medidas, lo que he dicho de campañas, screenings, visitas, derivar a otros sanitarios para capturar esos informes que no son diagnosticados a tiempo, que no llegan o que llegan tarde. Y puede hacerlo dentro de un marco eficiente.

Se trata de que hay una conversación real, pero en igualdad de condiciones, entre el médico clínico, que también es gestor, y los gestores que tienen que también apañar unos números. Se trata de que hay una conversación, una negociación de igual a igual, no de forma subordinada. Se puede hacer de una forma eficiente y con un número de recursos razonable que sea asumible. Se tiene que establecer un diálogo con gerencia, pero no un diálogo tipo jefe capataz o empleado obrero, que es el que existe ahora, sino entre el proveedor de recursos, que es lo que ahora sería el gestor, y el experto, ese médico clínico senior, que realmente es el único capaz de crear un sistema auténticamente [¿palabra?] los indicadores numéricos. Claro, eso exige que este médico, vamos a llamarlo gestor, pasará a consulta, lógicamente, pero tiene que dedicar una parte de su tiempo como, vamos a llamar, líder. Líder de su campo, líder de su subespecialidad, líder o coordinador de un equipo multidisciplinar. Y eso significa que tiene que tener reuniones continuas con los gestores, con su equipo de enfermeras, optometristas, etc. Tiene que realizar reuniones con otros especialistas, tiene que organizar la colaboración entre servicios, y todo ese tiempo no es tiempo de consulta perdido. No podemos medir cómo estamos perdiendo número de pacientes que no estás viendo a la semana. No, porque estamos manteniendo un sistema eficiente, y ese no aparece solo ni se mantiene solo. Hay que aumentar un equipo y unos circuitos que impida redundancias e ineficiencias, y tiene que estar mejorando constantemente. Hace falta crear, reforzar y mantener los canales con atención primaria, otras especialidades, otras categorías profesionales. O sea que esta labor de gestor clínica es muy compleja porque todo consiste en optimizar y mejorar una cantidad muy grande de detalles. Porque, como digo, todos estos detalles son los que configuran que un sistema sea eficiente y correcto o sea un sistema malo.

Esta es un poco la idea que quería comentarte hoy sobre el médico gestor, que no es el típico médico que lo han ascendido a jefe de servicio y entonces empieza a funcionar como un gestor tradicional más. Es una cosa radicalmente diferente y aunque parece que este episodio me pueda haber quedado un poquito abstracto, te prometo que pondré ejemplos concretos de lo que me estoy refiriendo en futuros episodios. Muchas gracias por el tiempo que se ha dedicado a escucharme. Tienen los métodos para contactar conmigo en las notas del programa. Nos oímos la próxima semana. ¡Hasta el próximo episodio!