医生的精进

日益攀升的医患纠纷、说不清的诊疗性骚扰、棘手的医疗事故、高额的医疗费、不平等的收入……当新手医生阿图成为独当一面的葛文德医生,当医术已经远远无法解决问题,他与他的医者同伴如何面对?接下来还有哪些挑战等待着他?最真实的“医者仁心”故事正在上演。

与专注于现象的第一部相比,第二部对医疗体系内的诸多问题及其可能性进行了更深入的思考。精湛医术只是进入医者殿堂的第一步,走进这一行,便要迎接外人所不知的考验。

适合医疗界人士、政策制定者和普通大众阅读。
楔子 从专业到出众
第1部分 勤奋
1.洗手这回事
赛麦尔维斯任职的医院每年约有3000名产妇分娩,死亡率超过了20%,这是相当惊人的。相形之下,在家分娩的产妇的死亡率竟然只有1%。赛麦尔维斯判断,医生是造成这一结果的罪魁祸首,他们用手四处传播细菌。
2.“扫荡”行动
我们在乌帕尔哈拉村找到了得了小儿麻痹的小女孩。她才一岁半,有一张忧郁的脸庞,头发剪得短短的,戴着小小的金耳环。她在妈妈的怀里动来动去,软弱无力的双腿垂悬在裙子底下。她的妈妈就站在我们面前,面无表情。
3.战地医生
美军的外科医生分析了外伤日志后,发现士兵失明的比例出奇地高。原来士兵们觉得军方配发的护目镜很丑,“看起来就像老农民戴的”。后来,军方顺从民意,改用看起来又酷又帅的威利牌防爆护目镜。士兵眼睛受伤的比例立刻有了明显下降。
第2部分 正直
4.医疗中的性骚扰
诊断胆结石时,如果病人穿着衬衫,只要下摆拉起来、露出肚子让我检查就还好办;万一遇到穿紧身裤或连衣裙的,就得把裙子拉到脖子下方,紧身裤脱到膝盖以下,这会让我们两个都很尴尬,恨不得钻进地洞里。
5.医疗官司
因医疗纠纷导致官司缠身是医生的梦魇,碰上这种事,医师往往激愤填膺,大叹倒霉,然而这种事还是屡见不鲜。在像外科和产科这种高风险的科室里,每个医生平均每6年会碰上一次。
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6.薪酬的奥秘
一个星期,他只排一天门诊,从上午9点半看到下午3点半,平均每周做6台手术,专精内视镜手术。我问他,这样可以赚多少?“净赚吗?”他说:“以去年来说,大概赚了120万美元。”
7.死刑室里的医生
1992年,连续谋杀3人的罪犯哈丁被送进毒气室,此次死刑足足耗时11分钟,哈丁才死亡。现场的恐怖无以名状,在场的记者因为惊吓过度而嚎啕大哭,首席检察官当场呕吐,监狱长坚持说,如果不改用其他方式行刑,他就辞职。
8.一个都不要放弃
不管早产的新生儿如何弱小不堪,看来毫无希望,还是需要给他们静脉注射,用上人工呼吸器。大多数早产儿尽管在出生之时只有1~1.5公斤左右,但绝大多数不但可以存活下来,而且能正常健康地发育,靠的就是医生愿意为他们而战。
第3部分 创新
9.产房里的故事
阿普伽的手提包里总放着一把手术刀和一条管子,万一在路上碰到有人倒下,需要做紧急气管切开术,就可派上用场。她还真在路上帮过十来个这样的病人。她最常挂在嘴上的一句话就是:“争分夺秒,做自己该做的事。”
10.钟形曲线
我在一家医院的外科服务,每一个同事都认为我们的外科是全美最 好的,可是我们有证据证明我们治疗病人的成绩确实是全美第一高分吗?没有。职业棒球队有胜负纪录,企业每嫉妒都有收益报表,医生的成绩单呢?
11.印度之行
我在去印度之前,心想自己是美国训练出来的医生,或许可以传授一招半式给当地的医生。后来我才发现,一般印度外科医生本领高强,要比我知道的任何一个西方国家外科医生都厉害。
后记 走向优秀
译者后记

Part I Diligence (勤奋)

Chapter: On Washing Hands (洗手这回事)

Chapter: The Mop-Up (扫荡”行动) (灭绝小儿麻痹症)

A “mop-up” is WHO lingo for a targeted campaign to immunize all susceptible children surrounding a new case

polio (小儿麻痹症): 经口传播的称道肠道病毒。攻击(并摧毁)部分神经细胞。特别是控制手臂、腿部、腹部肌肉的神经细胞。

Chapter: Casualties of War (战地医生)

diligence, commitment to makeing a science of performance,快速响应和分级诊疗。
伊拉克战争中受伤美军士兵死亡率<10%。而越南战争是25%。

Part II Doing Right (正直)

Chapter: Naked (医疗中的性骚扰)

中文版标题翻译不恰当。主题并非性骚扰,而是(尤其是异性医患之间)密切身体检查如何维持适当的“专业性”以提高医患之间的信任。

Chapter: What Doctors Owe (医疗官司)

讲医疗事故责任制度非常精彩一章。作者详细分析了美国目前的现状:(广义的)“医疗事故”(医生的疏忽(negligent)导致患者受到伤害)是不可避免的——所有人都会犯错,医生也会。这并不意味着医生是罪犯,但医生要为此承担责任。在所有医疗事故里,只有少数(1%)通过漫长的司法程序得到高额赔偿(windfall);大部分受害者没有得到任何补偿,连道歉都没有;而医生支付了高额的医疗诉讼保险(insurance premiums)。作者认为更可能合理的方式是建议医疗事故基金以公平补偿所有潜在的因医生过失(包括那些仅仅因运气不好而,因为鉴别和区分是否属于医生过失非常困难甚至是不可能)受伤害的患者,但最大的障碍是确立能够得到补偿的标准————在经济上不可能实现补偿所有人。美国的疫苗基金(占疫苗价格15%的,支付给所有接种疫苗后出现副作用的人补偿)是一个可以参考的正面制度案例。新西兰建立了这种医疗基金。

Chapter: Piecework (薪酬的奥秘)

HMO: Health Maintenance Organization. a network or organization that provides health insurance coverage for a monthly or annual fee. An HMO is made up of a group of medical insurance providers that limit coverage to medical care provided through doctors and other providers who are under contract with the HMO.

Chapter The Doctors of the Death Chamber (死刑室里的医生)


* firing squad 枪决
* hanging 绞刑
* gas chamber 毒气室
* electrocution 电椅
注射死刑(lethal injection) 手臂静脉注射
1. [硫喷妥钠](<https://zh.wikipedia.org/zh-cn/%E7%A1%AB%E5%99%B4%E5%A6%A5%E9%88%89>)(sodium thiopental, 属于巴比妥酸盐(barbiturate), 是一种快速起效的短效全身麻醉剂) (5-10x usual dose): halt breathing and extinguish consciousness within one minute. can produce death all by itself.
  * complete cessation of the brain’s electrical activity, followed by respiratory arrest and circulatory collapse.
  * Death, however, can take fifteen minutes or longer with thiopental alone, and the prisoner may appear to gasp, struggle, or convulse.
2. paralytic agent (麻醉过程使用的肌肉松弛剂): pancuronium (10x usual dose) n. 溴化双哌雄双酯,巴夫龙(神经肌肉阻滞药或肌松药)
3. potassium chloride (fatal dose) 氯化钾。导致心脏骤停 (produce rapid cardiac arrest)。

作者自己的态度是反对医务人员参与死刑执行。但承认注射死刑这一目前唯一“人道”的死刑执行方式必须有医务人员参与(才能保证人道)。所以作者倾向于废除死刑。

It is far from clear that a society that punishes its most evil murderers with life imprisonment is worse off than one that punishes them with death. But a society in which the government actively subverts core ethical principles of medical practice is patently worse off for it. The U.S. government has shown willingness to use medical skills against individuals for its own purposes—having medical personnel assist in the interrogation of prisoners, for example, adjust their medical documentation and death certificates, place feeding tubes for force-feeding them, and help with executing them. As our abilities to manipulate the human body advance, government interest in our skills will only increase. Preserving the integrity of medical ethics could not be more important

Chapter: On Fighting (一个都不要放弃)

[Cushing's Syndrome](<https://en.wikipedia.org/wiki/Cushing%27s_syndrome>) ([库欣氏综合征](<https://zh.wikipedia.org/zh-cn/%E5%BA%AB%E8%88%88%E6%B0%8F%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4>)): Cushing’s syndrome is a disorder that occurs when your body (adrenal glands, 肾上腺) makes too much of the hormone cortisol over a long period of time. Cortisol is sometimes called the “stress hormone” because it helps your body respond to stress. Cortisol also helps

lymphoma 淋巴瘤。
* Hodgkin type [霍奇金淋巴瘤](<https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%9C%8D%E5%A5%87%E9%87%91%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%98%A4>)。对放疗比较敏感。
* non-Hodgkin type [非霍奇金氏淋巴瘤](<https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%9D%9E%E9%9C%8D%E5%A5%87%E9%87%91%E6%B0%8F%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%98%A4>)

In the face of uncertainty, wisdom is to err on the side of pushing, to not give up. But you have to be ready to recognize when pushing is only ego, only weakness. You have to be ready to recognize when the pushing can turn to harm.

In a way, our task is to “Always Fight.” But our fight is not always to do more. It is to do right by our patients, even though what is right is not always clear.

然而事实是整个医疗体系25%的支出发生在病人生命中最后6个月。对于这种类型(say, 预期剩余寿命<1年)患者,绝大多数 "fight" 以失败告终——在这种情况下所有人都没有受益,医疗体系付出了不必要的成本,患者承受了不必要痛苦——根据作者另一本书“最好的告别”里的数据,选择姑息治疗的绝症患者平均实际生存期甚至高于选择“激进”治疗方案的,生存质量更是远远超过。那么根据总体的数学期望值,我们根本不应该选择 fight?