Hola, yo soy Rubén y esto es El parche de Odín, el podcast personal de un oftalmólogo entre Suecia y España. Este es el episodio 261 y se titula "Moralizar la salud".

Hace referencia precisamente a hacer juicios de valor o meter nuestros principios morales o nuestra ideología, si lo queremos ver así, cuando se trata de atender a las personas. Más que atenderlas concretamente como médicos, nosotros, como sociedad, en el sentido de legislar o hacer políticas para realizar asistencia sanitaria, ¿hasta qué punto debemos ser totalmente acríticos o no tenemos que hacer ningún tipo de valoración? Vamos a llamar de discriminación o de separación, o mejor dicho, de priorización, a cómo tenemos que atender la salud y de qué manera en la población.

Y voy a intentar explicar que es peligroso moralizar la salud, hacer este tipo de prioridades, pero también es peligroso o contraproducente no hacerlo. Me iré explicando. Vamos a empezar de la situación más o menos actual, o la situación ideal o teórica de cómo funcionan las políticas nuestros sistemas sanitarios, de ahora nuestros, el español y muchos sistemas parecidos, por lo menos en Europa, que son más o menos universales y son ajenos e insensibles a cualquier tipo de priorización que hacemos para atender a la población fuera del ámbito estrictamente médico.

Ahora se priorizan los recursos en las personas que más o menos más se necesita a nivel médico y nada más. Y eso está muy bien, o sea, nuestro sistema sanitario cura y atiende sin distinguir más allá de eso. Y este sistema, esta forma de pensar, que existe teóricamente, ya vemos que luego hay muchas excepciones, pero bueno, la base teórica, política, social e ideológica, de cómo funciona el sistema sanitario, se basa en eso, en ese concepto de universalidad en el sentido más amplio.

Y esta forma de pensar, esta forma de entender y llevar a cabo la sanidad, de organizar un sistema sanitario, es correcto en base a dos supuestos. Si los recursos son ilimitados, que no lo son, o si la demanda y la oferta están ajustadas, de tal forma que realmente hay una cobertura universal real de la salud. Aunque los recursos no sean ilimitados, están suficientemente optimizados los sistemas sanitarios sin perder la calidad, pero está suficientemente optimizado y se destina a suficientes recursos para que, no siendo realmente ilimitados, realmente no hay un límite que esté poniendo cotas. Es decir, puedes atender a todas las personas y las atienden con una buena calidad, a tiempo, sin largos tiempos de esperas, y todo va bien.

En el caso de que existan esos dos supuestos, sobre todo, lo más realista es que la oferta se ajusta a la demanda, perfecto, es un sistema sanitario que no hay que realizar priorizaciones, no hay que priorizar más allá de lo que el criterio médico decía. "A esta persona la tendremos antes o reciba la posibilidad porque tiene una enfermedad más grave".

El problema es que, como ya podemos entender, esto no está pasando. Igual en un pasado, en un tiempo pasado, esta hipótesis, este planteamiento era más cercano a la realidad, ahora cada vez nos alejamos más porque los recursos son más limitados, porque las necesidades de atención sanitaria aumentan, etcétera. ¿Qué pasa con eso? Pues que efectivamente la sanidad no es tan universal. Lo que pasa es que no nos damos cuenta porque hay ciertos aspectos de la sanidad que no está cubierto que lo aceptamos, pero decimos que la sanidad es universal y no es cierto.

Voy a poner un par de ejemplos. Voy a barrer para lo mío y vamos a pensar en las gafas o las lentillas, las lentes de contacto. Estamos acostumbrados a que las gafas, que es una prótesis necesaria para millones de personas en España del mundo para que puedan ver y no están cubiertas. Sí, sé que ahora para niños hay una pequeña subvención cumpliendo unos supuestos, pero eso es muy limitado, realmente no cubre los gastos reales. Es un pequeño subsidio, una pequeña subvención y no soluciona el problema. Además, hay una gran polémica alrededor de eso, de esa subvención en gafas a niños pequeños, pero ahora no me voy a meter en eso.

Es posible que no sea de conocimiento popular, pero los que nos dedicamos a esto, a la salud visual, nos damos cuenta, lo vemos, no debido a decir, todos los días, pero con frecuencia, personas con menor poder adquisitivo, en riesgo de exclusión, en colectivos más vulnerables, que realmente no tienen ese dinero para comprarse las gafas cuando es necesario. Además, imagínate que son gafas caras. Estoy hablando, claro, no ese pequeño defecto de graduación de media dioptría que ves un poco borroso, no. Estoy hablando, por ejemplo, por poner ejemplos más claros. Niños pequeños que tienen muchas dioptrías, con lo cual los cristales son muy caros. Si no le pones las gafas, no va bien en clase, tienen fracaso escolar y encima no hacen buen desarrollo visual. Desarrolla lo que se llama ojo vago, ambliopía, y es una enfermedad que luego no se cura de adulto.

Si más adelante, unos años más tarde, ya le pones las gafas, ya no recuperas la pérdida visual, la visión que has perdido. Y son gafas que pueden ser muy caras, y hay personas que no tienen dinero para pagarlo. Y en un tiempo, en unos meses, resulta que la graduación ha cambiado porque los niños crecen y te has comprado las gafas hace medio año o hace ocho meses, y la gente no tiene dinero para comprar otras gafas. Esto es un problema.

Y también esto se aplica a las lentillas. Podemos pensar que las lentes de contacto son un tema estético, decir "bueno, si no tienes dinero en lentillas, se ponen las gafas y es lo mismo". Sí, para una mayoría de las personas, las lentillas es un producto que mejora la estética y la comodidad, pero no es esencial. A nivel médico no es una cosa obligatoria. Y eso es verdad en una mayoría de personas, pero no en todas. También existen indicaciones médicas en las cuales el uso de lentes de contacto obtiene resultados visuales superiores a los de las gafas. Con lo cual, la recomendación médica es adaptar lentillas sí o sí, porque se obtienen mejores resultados. Pues esas lentillas tampoco están financiadas.

Y quizá, por poner un ejemplo más cercano a la gente, porque lo de las gafas puede doler más o menos, pero para la media, para la clase media, tampoco igual supone tanto problema, pero podemos hablar de la salud dental. Eso es, de forma tradicional, un tema, un ámbito que se lleva a nivel privado y en la sanidad pública la cobertura de lo que te da es muy reducida. Y eso lo aceptamos como normal y decimos "No, no, en España hay sanidad universal". No, nunca lo ha habido. Hay cosas que quedan fuera, cosas que quedan dentro. Vale, son pocas, ¿no? En comparación con otros países, la sanidad española es más universal que otras muchas, pero para que veamos que realmente ese concepto de sanidad universal no es real.

Ahora vamos al otro lado. En nuestra sanidad cubre complicaciones y resultados de enfermedades que son evitables y se asocian al estilo de vida. Y todas esas complicaciones y problemas se cubren por completo. Por poner varios ejemplos que todos conocemos: el cáncer de pulmón asociado al tabaquismo. Y eso supone un gasto muy importante. O, por ejemplo, las alteraciones crónicas, lo que antes se llamaba EPOC, bronquitis crónica, emfisema, complicaciones crónicas del tabaquismo, que implican el uso de máquinas de oxígeno, ingresos por neumonías, etc.

El gasto sanitario se dispara con este tipo de enfermedades, estoy hablando del cáncer de pulmón, del tabaquismo, de una parte importante de la diabetes, la mayor parte de las personas diabéticas son diabetes de tipo 2. La diabetes tipo 2 está muy asociada al estilo de vida, esa resistencia a la insulina periférica ocurre en el marco de un patrón dietético más obesidad, más sedentarismo, etc., en general. Con lo cual lo podemos considerar una enfermedad evitable ligada al estilo de vida. Y eso lo cubrimos por completo.

Sin embargo, las gafas, las lentillas, la salud dental, no. Es justo para un niño que nace con ocho dioptrías y que está condenado a tener ojo vago, tener estrabismo, problemas de desarrollo visual, problemas de desarrollo escolar, lo que va a limitar muchísimo su vida futura si esa familia, esas personas, los padres no pueden pagarle unas gafas. El sistema sanitario no lo cubre, pero cubre otras enfermedades que sí que están ligadas al comportamiento de las personas. Sería habitual que si esa persona no bebiera alcohol, no fumara, tuviera una mejor dieta, tuviera un mejor estilo de vida. Y eso es un poco la duda: tenemos que entender que el dinero ya no llega para todo y para todos.

Y ya no solo lo que se queda fuera totalmente, sino los retrasos en las listas de espera, las personas que esperan muchos meses para cirugías o para procedimientos diagnósticos. Eso ocurre en parte, no digo todo, pero ocurre en parte porque el dinero no da para todo y si estamos destinando dinero para tratar enfermedades y complicaciones de enfermedades evitables, que podemos decir son en parte responsabilidad del comportamiento de los pacientes, no podemos atender enfermedades inevitables que vienen impuestas a los pacientes, que los pacientes no pueden hacer nada, no tienen responsabilidad, porque son enfermedades que vienen así, que ellos no pueden hacer absolutamente nada.

Entonces, esa es la duda. Un diálogo o un debate que es pertinente es precisamente ese. Si no está llegando el dinero, podríamos plantear que las enfermedades que son inevitables, que no son prevenibles, merecen el máximo de cobertura y más prioridad, y podríamos, no digo no tratar, pero limitar los recursos que utilice el sistema sanitario para tratar las enfermedades evitables que están más o menos en manos de lo que deciden los pacientes. Y eso podría ser un planteamiento, eso podría ser un pensamiento, un discurso, que tiene cierta parte de lógica y es un discurso racional. No digo que tenga razón, no digo que piense eso, digo que es razonable discutirlo y hay razones para pensarlo así. Podríamos pensar que es una forma más justa de repartir los recursos.

Por supuesto, este tipo de decisiones jamás las tiene que hacerlas el médico, lo que es a pie de consulta, con el paciente, en el hospital... El médico siempre tiene que curar al paciente que tiene delante, con los recursos que le provee el sistema sanitario. Médico en ningún caso, ni moraliza, ni juzga, ni decide a ti sí y a ti no. Eso no funciona así. En todo caso, debería ser el sistema sanitario, la reglamentación, la que decide cómo administrar y restringir los recursos. Porque ahora, o desde hace unos años, no nos llega para todo. Hay limitaciones y hay restricción de acceso a los recursos que necesita la sociedad. Y esa restricción es arbitraria, pues depende de lo que la gente más proteste, menos proteste, lo que dé más votos, son decisiones políticas que no están basadas en el sentido de justicia, equidad, etc.

Entonces, si ya hay restricciones y limitaciones, por lo menos hacer con algún criterio, sea uno, sea otro. Y un criterio puede ser ese: de las personas que tienen enfermedades inevitables, darles más prioridad frente a las personas que tienen enfermedades evitables. Vale, vamos a partir de ese supuesto y que estamos de acuerdo, que vamos a hacer cierto tipo de priorización según son enfermedades, eso, evitables, inevitables, y tiene que ver con el estilo de vida, o que la actitud o las decisiones del paciente tienen un rol en la aparición o progresión de esa enfermedad.

Pero, y aquí viene un poco para dar un poco la vuelta a este argumento, si empezamos a aplicar esta lógica es una pendiente deslizante peligrosa, porque una vez ya empezamos a restringir en algunos casos muy concretos debido al estilo de vida, estamos moralizando, aunque lo estemos llamando de disfrazarlo de racionalizar y optimizar y repartir los recursos de forma más justa. También es una forma de moralizar. Y entonces convertimos algunas enfermedades en pecados. Y el acto sanitario estamos dividiendo, aunque no lo haga el médico directamente, sino las normas o la reglamentación, el acto sanitario resulta que es un acto de juicio moral de buenos y malos.